Langues                                                                                                      اللغة

POINT VENTE                                                                                           مقر بيع

Nom                                                                                                         اللقب *

Prenom                                                                                                    الاسم *

Date Naissance                                                                               تاريخ الميلاد

Adresse client                                                                                عنوان الزبون *

Téléphone client                                                                        رقم هاتف الزبون *

Emploi                                                                                                   المهنة *

Employeur                                                                                        صاحب العمل *

Adresse employeur                                                                   عنوان صاحب العمل *

Téléphone Employeur                                                                   هاتف صاحب العمل

MODE DE PAIEMENT                                                                           طريقة الدفع

N° du Compte (ccp ou Banque)                               رقم الحساب البريدي او البنكي *

Montant de la vente                                                                         مبلغ البيع   *

Photo du cheque   -   صورة الشيك البريدي او البنكي *

carte National d'identite   -  بطاقة الهوية الوطنية *

ATTESTATION DE TRAVAIL       -  شهادة عمل      *